出品/時代財經(jīng)

撰文/何秀蘭

許多外賣騎手正在遭遇意外險理賠難題。

近日，鄭州市中原區(qū)法院判決的一起案例顯示，2024年11月，鄭州外賣騎手劉某接單時，平臺按“接單即投�！币�(guī)則自動扣除3元，為其投保某公司意外險（保額60萬元，保單覆蓋當日）。當日劉某送餐途中猝死，家屬索賠時，保險公司以“死者存在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，屬自身疾病”為由拒賠。

法院審理后判決保險公司賠付60萬元。法院指出，保險公司未舉證已履行免責告知義務(wù)，以及無證據(jù)顯示訂立合同時詢問過劉某相關(guān)健康狀況。

類似的理賠糾紛并不少見。在外賣行業(yè)，騎手群體龐大，“日扣2.5元-4元、接單即投�！钡囊馔怆U（下統(tǒng)稱為“騎手意外險”）已成為標配。這款覆蓋意外身故、傷殘及醫(yī)療費用的保險，本應(yīng)為騎手提供保障，但卻因投保流程告知不足、免責條款繁雜、理賠門檻過高等問題，讓不少騎手陷入“投保易、理賠難”的困境，部分場景下60萬元的保額淪為“紙面福利”。

一天3元，騎手意外險賠付難

“一天3元，一年一千多的保險費，為什么購買的意外險‘賠付難’？”不少騎手在理賠中出現(xiàn)這樣的困惑。時代財經(jīng)從多起外賣員意外險理賠爭議中了解到，焦點多集中于保險條款的“特別約定”條款及免賠條款中。

據(jù)裁判文書網(wǎng)，2024年9月，眾包騎手刀某（購買了騎手意外險）在接單派送途中駕駛無牌電動兩輪摩托車出現(xiàn)事故。保險公司拒絕刀某理賠申請，理由是刀某“駕駛無有效行駛證的機動車”出現(xiàn)保險事故，符合免賠條款。

但法院審理判決險企賠付刀某5萬元，理由是該險企明知騎手職業(yè)是以兩輪電動車為主要工具的情況下仍予以承保。此外，刀某具有C1、E駕駛證，即符合駕駛兩輪摩托車的資質(zhì)要求。

也有騎手因受傷情形屬于“新職業(yè)傷害險”保障范疇，而遭險企拒賠。據(jù)裁判文書網(wǎng)，眾包騎手劉某（購買了騎手意外險）于2023年7月在配送外賣途中發(fā)生交通事故，經(jīng)鑒定為十級傷殘。保險公司卻以平臺為原告劉某投保了“新職業(yè)傷害險”，劉某符合“新職業(yè)傷害險”約定的職業(yè)傷害情形，其只對騎手職業(yè)傷害情形以外的意外事故，進行賠償，故拒絕賠付。

不過，法院判決險企賠償劉某97587元。法院表示：“新職業(yè)傷害險”是為了維護新就業(yè)形態(tài)勞動者基本權(quán)益，在工傷保險制度框架下試行的一種新保障制度，與工傷保險制度具有相同屬性。新職業(yè)傷害險與商業(yè)意外險性質(zhì)不同，亦不沖突，發(fā)生相關(guān)職業(yè)傷害勞動者，有權(quán)申請同時賠付；且被告險企未提交證據(jù)證明在原告劉某繳納保險費時以及日常培訓(xùn)中，有進行與上述糾紛相關(guān)特別條款提示說明。

騎手在送餐過程中致第三者損傷的理賠爭議同樣突出。近日，湖北省黃石市中級人民法院審結(jié)的一起案件中，2024年7月某平臺騎手劉某送餐時致唐某十級傷殘，醫(yī)療費用達2.4萬余元。平臺為劉某投保了騎手意外險，保險公司卻依據(jù)保單“特別約定”，拒絕承擔超90天誤工費及營養(yǎng)費等費用。黃石中院認定該約定屬未協(xié)商的格式免責條款，保險公司未履行提示義務(wù)，條款不產(chǎn)生效力，判決其賠償17萬余元。

但并非所有理賠訴求都能得到支持。2024年3月，騎手張某甲送餐時遇車禍構(gòu)成十級傷殘，其雇主投保的“外賣騎士專用綜合責任保險”約定為“補充保險”，需扣減從其他保險產(chǎn)品中已獲賠的3.6萬元。二審法院認為，該免賠額約定已加粗提示，并非無效格式條款，最終駁回張某甲要求全額賠付5.5萬元的上訴，維持保險公司賠付1.9萬元差額的判決。

康德智庫專家、北京市盈科（廣州）律師事務(wù)所楊小梅律師向時代財經(jīng)分析稱，騎手意外險中“非接單時間不賠”“部分費用免賠”等約定，通常屬格式免責條款。其法律效力關(guān)鍵看保險人訂立合同時是否履行了足以引起注意的提示義務(wù)和常人可理解的明確說明義務(wù)，未能證明已履行的，條款對投保人不生效；條款存在歧義的，按不利于保險公司（條款提供方）的方向解釋。

杭接單即“默認勾選”投保，多人稱條款冗雜

時代財經(jīng)注意到，多起法院判決反復(fù)提及的“提示說明義務(wù)”，在實際投保流程中普遍存在落實不到位的問題。

時代財經(jīng)實測多款頭部平臺產(chǎn)品的投保機制后發(fā)現(xiàn)，外賣騎手“3元意外險”投保流程非常簡便，普遍采用“接單即投保、自動扣費”模式，無需額外操作。騎手只需確保APP已安裝、賬號已認證，接單時系統(tǒng)會自動完成意外險投保。

以某頭部外賣眾包平臺為例，注冊時需完成實名認證、安全知識培訓(xùn)及騎手意外險保障方案確認，其中保障方案確認頁面會列出保險責任和特別約定，特別約定中用黑色加粗字體標注免責事項。但多數(shù)騎手反映，注冊時急于上線接單，未仔細閱讀條款內(nèi)容。每日首次接單時，系統(tǒng)僅彈出“今日已扣除2.5—3元保險費”簡短提示，未直接顯示核心保障內(nèi)容或免責條款，也沒有二次確認環(huán)節(jié)。

“剛開始跑外賣沒注意，看賬單才發(fā)現(xiàn)每天強制扣費購買了保險。”在多個平臺兼職的眾包騎手韋強（化名）向時代財經(jīng)表示。

如想了解更詳細的保障內(nèi)容或查詢保單，需要通過各平臺APP內(nèi)的“騎手保險”或“騎士保險”等板塊查看。點擊保單詳情后需經(jīng)過多次跳轉(zhuǎn)才能看到完整的保險協(xié)議。其中，免責條款長達數(shù)頁，包含“從業(yè)人員駕駛無牌或無證的燃油摩托車發(fā)生事故”“出險后未在24小時內(nèi)報案”“非因配送行為導(dǎo)致的意外”等數(shù)十項拒賠情形。

“條款太多太雜，字體又小，沒出事誰會花時間看？”重慶眾包騎手杜莉（化名）向時代財經(jīng)坦言，多數(shù)騎手對理賠規(guī)則一知半解。

值得注意的是，關(guān)于投保流程中的告知義務(wù)，法律已有明確規(guī)定。

北京市中聞律師事務(wù)所權(quán)益合伙人吳文學(xué)律師向時代財經(jīng)指出，根據(jù)《保險法》第十七條第二款規(guī)定，保險公司對免責條款必須作出足以引起注意的提示，并以書面或口頭形式明確說明，未履行該義務(wù)的，條款不產(chǎn)生效力，而舉證責任明確由保險公司承擔。楊小梅律師則向時代財經(jīng)表示，網(wǎng)絡(luò)或電話等電子投保場景下，保險公司可通過網(wǎng)頁、音頻、視頻等形式履行提示與明確說明義務(wù)，但需達到足以引起注意且常人可理解的標準。僅形式性勾選或非強制閱讀的設(shè)置，難以證明充分履行該義務(wù)。

更值得關(guān)注的是保費定價爭議。目前眾包騎手意外險保費多在2.5元至3元/天，部分平臺已調(diào)整至4元。有業(yè)內(nèi)人士透露，這類保險的實際保費較低，平臺作為銷售渠道可能參與保費分成，但并未將相應(yīng)收益投入到條款告知環(huán)節(jié)和理賠服務(wù)優(yōu)化中，形成“低投入、高扣費、弱保障”的循環(huán)。

對于平臺的責任邊界，吳文學(xué)律師向時代財經(jīng)表示，平臺雖非保險合同直接當事人，但作為保費代扣方和保險服務(wù)組織者，根據(jù)《電子商務(wù)法》第三十八條規(guī)定，負有安全保障義務(wù)。若保險條款是由平臺與保險公司共同擬定或由平臺主導(dǎo)推送，平臺可能被視為格式條款的提供方之一，需承擔相應(yīng)的提示說明義務(wù)；平臺利用其優(yōu)勢地位，以隱蔽方式扣費、未對重要免責條款進行充分提示，可能被認定為未盡到誠信義務(wù)，或需在過錯范圍內(nèi)承擔責任。

楊小梅律師也提示，平臺的組織通知方式與充分性，會被納入保險公司履責的整體審查，若未合規(guī)履行告知協(xié)助義務(wù)，相關(guān)減責條款可能失效。

催生灰產(chǎn)，代理理賠背后藏騙保隱患

條款的繁冗復(fù)雜，還催生了灰色產(chǎn)業(yè)鏈。時代財經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在電商平臺和社交軟件上，存在大量“騎手意外險代理理賠”服務(wù)，聲稱“只需提供訂單截圖和醫(yī)療單據(jù)，就能代處理拒賠案件”，收費標準多為理賠金額的20%至30%。

“這些代理機構(gòu)大多利用騎手對條款的不熟悉，要么鉆理賠流程的空子，要么直接偽造證據(jù)騙保�！庇袠I(yè)內(nèi)人士向時代財經(jīng)表示。

此前，寧波市北侖區(qū)檢察院辦理的一起案件顯示，騎手賈某發(fā)現(xiàn)2000元以內(nèi)的小額理賠審核便捷，便聯(lián)合電動車行老板偽造定損單，制造55起虛假事故，騙取保險金近6萬元。此類案件暴露出保險公司小額理賠審核疏漏的問題，也反映出騎手對理賠規(guī)則的認知缺失。

面對騎手意外險的保障困局，司法判決已為行業(yè)劃定了明確底線。多方也開始探索優(yōu)化保障方案。目前，人社部已經(jīng)將“新職傷”保障模式擴展到17個省份，給騎手、快遞員等上“工傷保險”，打破了社保與勞動關(guān)系的綁定。由平臺按每單0.07元—0.25元的標準浮動繳納保費，騎手無需自費，保障范圍覆蓋工作過程中各類職業(yè)傷害，與商業(yè)意外險形成互補。

上述業(yè)內(nèi)人士向時代財經(jīng)表示，解決“騎手意外險理賠難”的問題需要多方協(xié)同發(fā)力。保險公司應(yīng)優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計，簡化條款表述，將“非接單時間不賠”“特定車輛不賠”等核心免責事由明確列出，避免模糊表述；平臺需履行告知協(xié)助義務(wù)，在每日扣費前以彈窗形式展示核心保障范圍和免責條款摘要，提供一鍵查看完整保單的便捷入口；監(jiān)管部門應(yīng)加強對平臺代理保險業(yè)務(wù)的監(jiān)管，明確平臺在保費代扣、條款告知等環(huán)節(jié)的責任，對未履行義務(wù)的企業(yè)依法追責。

“我覺得平臺最該做的是加個提醒功能，騎手受傷后，肯定會跟顧客說‘受傷了沒法送餐’，平臺能提取這個錄音，然后觸發(fā)機制主動聯(lián)系騎手，提醒‘你受傷了可以報保險’�，F(xiàn)在得騎手自己主動申請，很多人不知道，尤其是年紀大、文化程度低的騎手，根本不會操作，這個功能要是加上，應(yīng)該能幫到不少人�！彬T手杜莉也向時代財經(jīng)表示。